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　あなたの体質について該当するものにチェックマークを付けてください。

あなたの体質は？			冷え症　寒がり　暑がり　のぼせ症　冷え・のぼせ交互　 アレルギー体質　虚弱　丈夫　普通
あなたの 体形・体格は？			筋骨質　肥満（脂肪太り　水太り）　中肉 やせ型　普通
あなたの性質は？			意思が強い　意思が弱い　短気　怒りやすい 楽天的　気長　涙もろい　神経質

※は記入必須項目です

▼あなたがご相談される症状を、分かる範囲でお書きください。
（いつ頃からどのように、そして、どういう経過で、いまどんな状態か、など、書けるだけ記入ください）
　また、ご要望やご意見などがございましたら、続けてお書きください。
※（記入必須）

▼「皮膚疾患の場合」色、場所、皮膚の状態、腫れの具合、化膿・熱感・出血の有無を記入してください。

▼「痛みの場合」いつ、どこが、どのように痛むのか？どのような時に痛みが強く、どうすると痛むが楽になるかを記入してください。

▼その「症状」に関して、病院で医師から告げられた「病名」がありましたらお書き下さい。

　参考までにあなたの「食べものの嗜好」にチェックマークを付けてください。

食べものの嗜好

好きな味覚（酸っぱいもの　にがいもの　甘いもの　からいもの　塩からいもの） にがてな味覚（酸っぱいもの　にがいもの　甘いもの　からいもの　塩からいもの） 好きな食感（冷たいもの　暖かいもの　熱いもの　固いもの　柔らかいもの　流し込むもの） 好んでよく食べるもの（肉　魚　野菜　果物　乳製品　こめ　パン　めん） 最も常飲するものは：１日の摂取量は（ミリリットル）程度 にがてな食べ物は

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年齢：歳※

性別：男／女※（チェックマークを付けてください）

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